توجهات پرستاری در زخمهای پوست سر:

1- ابتدا موهای اطراف زخم را کنار زده زخم را با نرمال سالین شستشو نموده و موهای ناحیه را 2/5 سانتیمتر اطراف زخم شیو نمایید.

2- مجدداً ناحیه را با نرمال سالین شستشو داده و هرگونه جسم خارجی را با احتیاط از درون زخم خارج نمایید.

3- به منظور کنترل خونریزی روی لبه زخم فشار وارد نمایید فشردن خود زخم می تواند خطرناک باشد زیرا ممکن است همراه با پارگی، فرو رفتگی جمجمه یا شکستگی مخفی سر وجود داشته باشد.

4- علائم حیاتی را از نظر بروز شوک کنترل کنید.

5- انفوزیون رینگرلاکتات را آغاز نمایید.

6- به مصدوم اجازه ایستادن یا راه رفتن ندهید.

مراقبتهای پرستاری در افزایش ICP

-         دادن پوزیشن مناسب (سر تخت 30 تا 45 درجه بالا برده شود).

-          علائم حیاتی هر1تا 2ساعت کنترل شود وفشارخون درحد150/100 حفظ شود.

-          مانیتورینگ قلبی از نظر کنترل برادیکاردی و دیسریتمی

-          کنترل تب : تب ناشی ازتروما و عفونت  همراه تعریق است و در شبانه روز نوسان دارد. با تب بر و خنک کردن کاهش می یابد. تب ناشی از صدمه هیپوتالاموس بدون تعریق و نوسان است و فقط به خنک کردن جواب می دهد.

-          NGT جهت کاهش دیستانسون ( لوله گذاری باید به آرامی انجام شود چون رفلکس GAG موجب افزایش ICPمیشود.

-          گذاشتن لوله تراشه و هایپرونتیله کردن 24 ساعت بعد از وقوع صدمه و حفظ  PCO2درحد 35-27 میلیمتر جیوه و PO2در حد 100-80 میلیمتر جیوه

توجه مهم:

کاهش PCO2 موجب تنگی عروق و بالعکس

هایپرونتیله کردن موجب آلکالوز تنفسی و کاهش PCO2 و تنگی عروق و کاهش نشت مایع از عروق و جلوگیری از افزایش ادم مغزی می گردد.

آلکالوز موجب افزایش پیوند اکسیژن و همگلوبین و هیپوکسی بافتی می گردد.بنابراین PO2بایدبالاتر از80 میلیمتر جیوه باشد.

-         اندازه گیری پتاسم ( جلوگیری از آریتمی) و کلسیم ( جلوگیری از تشنج)

-          کنترل تشنج ( بررسی ABC و جلوگیری از آسیب دنداها و سر و اندامها) و در صورت سابقه تشنج درمانهای گذشته را با نظر پزشک ادامه دهید.

-         توجه مهم:

-          هنگام تشنج نبض و تنفس افزایش می یابد و بعد از آن به حد پایه بر می گردد در صورت عدم برگشت به حد پایه در پی خونریزی داخلی احتمالی باشید.

-          در صورت عدم سابقه تشنج به دنبال علل احتمالی نظیر کاهش کلسیم و افت شدید قند خون باشید.

-         کنترل جذب و دفع مایعات از نظر بروز دیابت بی مزه بدنبال صدمات مغزی و در صورت پولی اوری اندازه گیری اسمولالیته ادرار 24 ساعته و وزن مخصوص ادرار

اقدامات پرستاری درسکته مغزی:

حفظ راه هوایی:

-          در بیماران بیهوش استفاده از airway جهت کنارکشیدن زبان از جلوی حلق

-          دادن اکسیژن در صورت اشکال در تنفس

-          ساکشن ترشحات دهان و حلق

-         NGT

دادن پوزیشن مناسب:

جهت تسهیل خروج ترشحات و جلوگیری از آسپیراسیون بیماران بیهوش ( سر به یک طرف ) و بیماران هوشیار در وضعیتی که راحت باشد. در هردو مورد سر 30 تا 45 درجه بالاتر از بدن باشد.

مانیتورینگ بیمار:

•         کنترل مداوم علائم حیاتی

•          مانیتورینگ قلبی

•          کنترل وضعیت نورولوژیک( عملکرد حسی و حرکتی و اعصاب کرانیال)

•          کنترل GCS

•         تغییرات مردمکها

•          تغییرات رفتاری ( آژیته ، کانفیوز)

•          تغییر در الگوی صحبت (آفازی و لکنت زبان)

کنترل جذب و دفع:

•          کنترل جذب و دفع مایعت

•          در صورت لزوم جایگذاری سوند فولی

•         در صورت عدم نیاز به سوند فولی دادن ظرف مخصوص ادرار هر 2 ساعت

•         توجه به نظافت ناحیه پرینه

حفظ آرامش و راحتی بیمار:

•         حفظ تعادل دمای محیط

•          برقراری سکوت بخصوص در موقع سردرد

•          پوشاندن لباس گشاد و نخی

•          کم کردن نور محیط در صورت فتوفوبی

•         تغییر پوزیشن بیمار بیهوش هر 2 ساعت

جلوگیری از افزایش فشار داخل جمجمه:

•       بالا بردن سر تخت به میزان 30 تا 45 درجه

•      حفظ سر در راستای وسط و پوزیشن طبیعی بدن جهت تسهیل درنازژ وریدهای مغزی و جلوگیری از خم شدن گردن

•       اجتناب از خمیدگی هیپ

•       هایپر اکسیژنه کردن قبل از ساکشن

•      گذاشتن NGT

•       کنترل دقیق فشارخون و جلوگیری از افزایش آن از 150/100میلی متر جیوه

•       کنترل دقیق درجه حرارت و خنک سازی سریع بیمار توسط پاشویه